Sujuu kuin suunniteltu

Eilen Meri-Lapin kunnat päättivät ulkoistaa kokonaisen sairaalan Mehiläiselle ja Keminmaa myi sote-kiinteistöjä kuudella miljoonalla eurolla kahdelle eri terveyspalveluyhtiölle.  Hallituksen keskustaministerit vääntelevät käsiään epätoivoisena: eihän tässä näin pitänyt käydä.

Minusta taas tuntuu, että juuri näin tässä pitikin käydä. Juuri tätähän varsinkin kokoomus terveysjättien lobbaamana on ajanut koko ajan, mutta keskusta ei ole sitä ymmärtänyt. Ei ole ymmärretty, että kunnilla on itsehallinto ja kuntapäättäjien ensisijainen tehtävä on turvata palvelut kuntalaisille. Kunnat eivät luota hallituksen soteen, vaan tekevät itse omat ratkaisunsa nyt, kun siihen on vielä mahdollisuus. Meri-Lapin nyt syntyneen sopimuksen mahdollinen purkaminen tulisi maksamaan kunnille 70 miljoonaa euroa. Eivät kunnat sitä pura, mutta jos maakunta eli käytännössä valtio haluaa sen osana sote-ratkaisua purkaa, niin se on sitten heidän murheensa.

Meri-Lapin kunnat siis valitsivat kahdesta pahasta mielestään pienemmän, enkä pysty niitä siitä moittimaan. Syy kuntien tekemään ratkaisuun selviää tästä jutusta. Valtion sote-suunnitelmien mukaan Länsi-Pohjan sairaala olisi käytännössä muuttunut terveyskeskukseksi.

Pohjois-Karjalassa on Siun Sotella omat ongelmansa. Siun Sotehan toimii jo samalla tavalla maakunnallisesti kuin koko maan on tarkoitus toimia tulevaisuudessa. Potilaille ja hoitajille tämä tietää melkoista jumppaa. Tänään kuulin tutusta ikämiehestä, joka jalkansa loukattuaan joutui tähän pyöritykseen. Häntä on kuljetettu ympäri maakuntaa kulloinkin vapaana olevaan terveyskeskuksen vuodepaikkaan, ja siinä hötäkässä astmalääkityskin unohtui. Paljon mainostettu digitalisaatio ei ole tietoinen sellaisen olemassaolosta, koska eri terveyskeskusten tietojärjestelmät eivät keskustele keskenään. Kukaan ei ole päävastuussa hoidosta, sillä vastuu on Siun Sotella.

Tällaiset tositapaukset pistävät entistä enemmän harkitsemaan terveyskeskuksen myyntiä terveysjätille, joka lupaa taata kaiken palvelun säilymisen paikkakunnalla. Se tietäisi julkisen palvelun romuttamista, mutta kysymys on muustakin kuin periaatteesta. Kysymys on potilaasta. Kun jopa Raimo Sailaksen mielestä sote on karannut käsistä ja potilas unohtunut, niin yksittäisten kuntien päätöksiä on vaikea mennä arvostelemaan.

Kun viime keväänä kerroin  terveysyritysten reviirijaosta, niin siitä pillastuttiin hämmästytävällä tavalla. Minun väitettiin  olevan valehtelija, ja jopa Attendo itse kiisti oman mainosvideonsa. Nykyisin kukaan ei enää epäile etteikö reviirejä olisi kaikessa hiljaisuudessa jaettu. Vain keskustan vastuuministerit eivät tätä ole ymmärtäneet. Kokoomuksessa se taidettiin ymmärtää, sillä puolueesta terveysjättien palvelukseen siirtyneet poliitikot ovat hoitaneet lobbauksen hyvin.

Keskusta on luullut suunnittelevansa sote-ratkaisua, mutta tosiasiassa ne ratkaisut on jo tehty muualla. Yksityistäminen etenee kuin suunniteltuna ja keskustaa on viety kuin pässiä narussa.

 

Kukapa olisi uskonut?

-Minun on hyvin vaikea ymmärtää, että yritykset toisella kädellä vaativat valinnanvapautta ja toisella kädellä ovat valmiita tekemään valinnanvapauden kanssa ristiriidassa olevia ratkaisuja, monopoleja kokonaisten alueiden mittaluokassa.

23559838_882673871892591_6247511716982591723_n

Tämä peruspalveluministeri Annika Saarikon lausahdus kuvastaa hyvin päättäjien ja yritysten erilaista käsitystä soten valinnanvapaudesta. Poliitikkomme näyttävät elävän utopiassa, jossa jokaisessa kunnassa on rinnakkain vähintään kolme terveyspalveluiden tuottajaa, julkinen ja pari yksityistä. Palvelua tarvitseva asiakas sitten päättää mistä ovesta kävelee sisään.

Todellisuus on jotain ihan muuta. Terveysyritysten käsitys valinnavapaudesta on se, että mahdollisimman moni asiakas valitsee juuri heidän yrityksensä. Yritykset kilpailevat sekä asiakkaista että markkina-alueista, se kuuluu yritysten väliseen kilpailuun luonnollisena asiana.

Juuri siksi Attendo tarjoutui viime keväänä ostamaan kuntien terveyskeskuskiinteistöjä. Tarkoitus oli ja on edelleen varmistaa yritykselle asiakaskunta takaamalla kunnille peruspalvelujen pysyminen paikkakunnalla. Myönnän ihan suoraan, että minua kuntapäättäjänä houkuttelee tällainen tarjous. Pohjois-Karjalassa jo toimivalla maakunnallisella Siun Sotella on omat ongelmansa, jotka olivat ennakoitavissa jo vuosi sitten, siis ennen kuin Siun Sote edes aloitti toimintansa. Nyt nämä uhkakuvat alkavat toteutua. Tämän vuoden tilinpäätös tulee olemaan 10 miljoonaa alijäämäinen, ja sama säästäminen jatkuu myös ensi vuonna. Kun valtakunnallinen sote ja maakuntamalli tulevat, niin kumuloituneet laskut rysähtävät kuntien maksettavaksi.

Ulkoistamisessa on myös valtava riski, joka konkretisoitui Rääkkylän tapauksessa. Vuonna 2010 Rääkkylä ulkoisti koko perusterveydenhuollon Attendolle ja päätyi neljässä vuodessa kriisikunnaksi. Kunta velkaantui Attendolle miljoonan vuodessa ja joutui asian paljastuttua ottamaan lainaa maksaakseen tämän budjetointivirheen seurauksena syntyneen velan. Jos Rääkkylän tapaus kiinnostaa, niin seurasin sitä takavuosina aika tiiviisti. Kooste löytyy täältä.

Kun tällaisia katastrofeja syntyy jo peruskuntatasolla ihan vain osaamisen puutteen takia, niin hirvittää ajatella mitä saadaan aikaan valtakunnallisesti. Tuosta alussa maintusta Meri-Lapin tilanteesta en osaa sanoa mitään muuta kuin että kaikkea se sote teettää. Kunnat pyrkivät pitämään palvelut asukkaidensa lähellä, kuten kuntien pitääkin tehdä. Yritykset pyrkivät maksimoimaan asiakasmääränsä ja voittonsa, kuten yritysten kuuluukin tehdä.

Ja päättämässä ovat valtakunnanpoliitikot, jotka elävät kauniissa utopiassa ja yrittävät ohjata todellisuutta tämän utopiansa mukaan.

 

Sotesäästöjä

Kuten muistamme, niin sote-uudistuksen valínnanvapaus meni uusiksi perustuslakivaliokunnassa. Nyt näyttää siltä, että kokoomus ei tule saamaan valinnanvapautta alkuperäisessä laajuudessa, joten nähtäväksi jää, saako keskusta maakuntauudistuksen. Nämä kaksi asiaahan pakkonaitettiin keskenään. Tästä kertoi Iltalehti eilen, ja lisää saamme varmasti kuulla lähipäivinä.

Odotellessa kerron miten ei pidä säästää lyhytnäköisesti. Pohjois-Karjalassa ennakoitiin joka tapauksessa tulevaa sote-uudistusta ja perustettiin tämän vuoden alussa toimintansa aloittanut maakunnallinen Siun sote kuntayhtymäpohjalta. Mukana ovat kaikkien Pohjois-Karjalan kuntien lisäksi Heinävesi.

Koko soten idea on saada kustannushyötyjä ja säästöjä. Niinpä Siun sote aloitti rehvakkaasti laatimalla tämän vuoden talousarvion yhden prosentin pienemmäksi kuin mitä kuntien yhteenlasketut sote-kulut olivat viime vuonna. Yksi prosentti tarkoittaa noin 7 miljoonaa euroa. Näin tehtiin siitä huolimatta, että muutamat kunnat siitä varoittelivat. Juuka oli yksi näistä varoittelijoista, koska kunnanjohtajamme tuntee aiemman työkokemuksensa pohjalta erikoissairaanhoidon talouden yhtä hyvin kuin oman rahapussinsa sisällön. Hän sanoi jo vuosi sitten julkisesti, että erikoissairaanhoidossa kustannuksia ei muodosteta, vaan ne muodostuvat. Lain edellyttämän tason ylläpitäminen maksaa, eikä niitä lukuja pidä mennä ymmärtämättömän sorkkimaan.

Siun soten virkamiesjohto ja kuntayhtymän päättäjät eivät uskoneet, vaan tekivät alimitoitetun budjetin. Siun soten talous toimii niin, että kunnat antavat tietyn suuruisen säkillisen rahaa, ja sillä koko hommaa pyöritetään. Säkki oli vajaa, mutta tyrkytetty lisäraha ei kelvannut. Päätettiin näyttää, että nyt säästetään.

Eihän se onnistunut, vaan tänä vuonna tulee alijäämää mahdollisesti jopa 10 miljoonaa euroa. Tätä yritetään korjata leikkaamalla lisää kuluja ja pyytämällä henkilöstöä pitämään lomaa ilman sijaisjärjestelyjä. Siitä huolimatta ensi vuoden talousarviota ollaan laatimassa samansuuruisena kuin tällekin vuodelle. Ensi vuonna on siis katettava tämän vuoden alijäämää useita miljoonia ja pyöritettävä taloa entiseen tapaan samalla rahalla kuin tänäkin vuonna, vaikka rahan riittämättömyys jo nähtiin.

Tästä pitäisi kuulemma olla hiljaa ja antaa positiivista viestiä. Onneksi keskussairaalan ylilääkärit eivät ole hiljaa, vaan julkaisivat sanomalehti Karjalaisessa avoimen kirjeen maakunnan päättäjille. Valitettavasti siihen ei ole suoraa linkkiä, mutta kerron kirjoituksen pääkohdat.

Ydin on, että ylilääkärit sanovat suoraan säästövimman kuihduttavan keskussairaalan toiminnan ja tulevan kalliiksi. Jos toimintaa supistetaan, niin potilaat eivät pääse hoitoon Joensuun keskussairaalaan, joka on maan kustannustehoikkain ja tuottavin keskussairaala. He hakeutuvat muuanne, jossa hoito on kalliimpaa. Lasku tästä hoidosta tulee Siun sotelle.

Kun toiminta supistuu, niin erikoislääkärit äänestävät jaloillaan. He ovat sellaisia ammattilaisia, jotka pääsevät töihin aina. Jos he eivät saa tehdä työtään kunnolla Joensuussa, niin he siirtyvät muuanne. Paha kello kuulu kauaksi, joten uusia ei heidän tilalleen tule.

Laajan päivystyksen ylläpitäminen edellyttää hyvää erikoislääkärimiehitystä. Jos sitä ei ole talossa, niin sitä ostetaan muualta kalliilla hinnalla. Jos ei osteta, niin lain edellyttämä hoidon taso ei täyty ja toiminta ajetaan alas. Hoidot siirtyvät muuanne ja lasku tulee taas Siun sotelle.

Lyhytnäköinen säästäminen tässä asiassa on yksittäisten kuntien taloudelle sitä kuuluisaa housuun kusemista pakkasella. Pienemmät kustannukset tekevät hyvää pari vuotta, mutta jatkuvasti kasvava alijäämä rysähtää jossain vaiheessa maksettavaksi. Silloin on myöhäistä, koska toiminta on jo ajettu alas ja laskuja muualla annetusta kalliimmasta hoidosta tulee kiihtyvällä tahdilla. Tulee myös ruumiita, kun välimatkat kiireelliseen hoitoon pitenevät ja muualta ostettuja erikoiskirugeja joudutaan odottelemaan.

Minä en päästäisi taloudesta vastaavia virkamiehiä operoimaan itseäni enkä kirurgeja päättämään yksin budjetista. Uskon kuitenkin kirurgien ja muiden ylilääkäreiden tietävän virkamiesjohtoa paremmin miten lain edellyttämää tasokasta hoitoa annetaan ja mitä se väkisinkin maksaa.  Siksi heitä kannattaa kuunnella.

tyhmä

 

 

Reviirijako

Sote-uudistus ja maakuntamalli mylläävät uusiksi koko terveydenhoitojärjestelmän. Yksityiset terveysalan yritykset valloittavat jo kuntien terveys- ja hoivapalveluja, kertoo Suomen Kuvalehti. Yritysjäteille on annettu kahden vuoden etumatka, jonka turvin ne voivat jakaa reviirit. Maakuntamalli tulee käyttöön vuoden 2019 alussa, ja vasta sitten julkinen sektori saa aloittaa yritystoiminnan ja ruveta kilpailemaan niistä asiakkaista, jotka se tähän asti on hoitanut. Siihen mennessä yritykset ovat jo ostaneet terveyskeskuskiinteistöt omikseen.

Attendo on ruvennut tekemään kunnille tarjouksia niiden omistamista kiinteistöistä. Kaupan tai vuokrauksen mukana se lupaa taata terveydenhoidon valinnanvapauteen kuuluvat peruspalvelut kuntaan siinäkin tapauksessa, että maakunta ne jostain syystä päättää lopettaa.

attendo

Laitetaan sama vielä videona.

Tämähän näyttää kunnan kannalta houkuttelevalta. Kun palvelutuotannon järjestäminen siirtyy maakunnan vastuulle, niin kunnan rakentamat kiinteistöt jäävät kunnan omistukseen. Maakunta hyväksyy palveluntuottajat, joista joku joko tulee vuokralaiseksi kunnan kiinteistöön tai sitten ei tule. Maakunta voi myös joutua lopettamaan koko palvelun jossain kunnassa ja järjestää sen naapurissa. Silloin kunnan käsiin jää tarpeeton terveyskeskuskiinteistö lahoamaan pystyyn.

Tietenkin se kannattaisi myydä, kun näin avokätinen tarjous tehdään. Samalla turvattaisiin palvelujen pysyminen kunnassa riippumatta siitä, mitä maakunta tekee. Attendo tarjoaa kunnalle mahdollisuutta ohittaa koko maakuntamalli, pitää palvelut kunnassa ja turvata kiinteistön käyttö sen alkuperäisessä tarkoituksessa.

Tässä on kuitenkin monta ongelmakohtaa. Attendo näyttää luottavan siihen, että se pääsee tuottamaan valtion kokonaan rahoittamia palveluja omassa tai vuokraamassaan kiinteistössä. Entä sitten, jos se ei pääsekään? Järjestääkö se silti lupauksensa mukaisesti ne palvelut?

Ei järjestä, sillä järjestämisvastuu tulee olemaan maakunnilla, jotka hyväksyvät palveluntuottajat. Maakuntamallin tultua voimaan kunta ei voi ostaa palveluja suoraan yritykseltä maakunnan ohittaen. Niin meille on ainakin kerrottu.

Ei siihen kiinteistöön tule kukaan muukaan, jos se on myyty Attendolle. Omistajalla ei ole mitään velvollisuutta luovuttaa ostamaansa tai vuokraamaansa kiinteistöä vaikkapa maakunnan perustamalle yhtiölle.

Näyttää siltä, että Attendo aíkoo tehdä maakunnille tarjouksen, josta ei voi kieltäytyä.  Se sanoo, että me omistamme alueen terveyskeskukset, ja jos emme saa tuottaa palveluja, niin lukitsemme rakennusten ovet. Liiketoiminnassa tätä ei sanota kiristämiseksi, vaan kilpailuasetelmien hakemiseksi. Kun yritys saa tällaisen tosiasiallisen monopolin alueella, niin se voi määrätä palvelujen hinnan. Valtio maksaa.

Attendo on siinä mielessä oikeaan aikaan liikkeellä, että maakuntamalli on tulossa vasta vuoden 2019 alussa. Siihen asti kunnat pääsääntöisesti järjestävät palvelut itse. Poikkeuksen tekee Pohjois-Karjala, jossa jo tämän vuoden alussa siirryttiin maakunnalliseen malliin. Tämä Siun Sote toimii kuntayhtymänä vuoteen 2019, jonka jälkeen se luovutetaan maakunnalle. Pohjois-Karjalan kuntien kohdalla Attendon tarjouksen hyväksyminen tarkoittaisi eroamista tästä kuntayhtymästä.

Kaiken kaikkiaan tarjous on kuntien kannalta erittäin houkutteleva, ja monet siihen varmasti tarttuvat. Ennen päätöksentekoa maan hallituksen ja eduskunnan pitäisi kuitenkin vastata rehellisesti pariin kysymykseen.

Tätäkö oikeasti halutaan? Onko maakuntalainsäädännössä tarkoitus antaa kunnille mahdollisuus ohittaa koko maakuntamalli ja ostaa palvelut suoraan yksityiseltä yritykseltä? Vai onko koko sote- ja maakuntauudistuksen tarkoitus siirtää terveyspalvelut näille yrityksille, jotka sitten monopolinsa ja kiinteistöomistuksensa turvin määräävät hinnan, jonka veronmaksajat kiltisti maksavat?

***
Tämä on ensimmäinen juttuni Apu-lehden logon alla. Kuten huomaatte, niin mikään muu kuin logo ei ole muuttunut eikä muutu. Myös kaikki vanhat jutut löytyvät tästä samasta blogista.

Kysyjille vastaan etukäteen, että muutossa ei ole mitään dramatiikkaa. Kyse on lehtitalon sisäisistä järjestelyistä, joista minulla ei ole tarkempaa tietoa.

EDIT 12.4.2017 klo 13.20
Poistettu maakunnan järjestämään kilpailutukseen viittaavat sanat, koska sanana kilpailutus tässä yhteydessä näköjään käsitetään kirjaimellisesti. Maakunta ei järjestä varsinaista kilpailutusta, vaan hyväksyy palveluntuottajat. Käytännössä tämä vastaa kilpailumenettelyä, jossa osa palveluntarjoajista suljetaan pois.

Perästä kuuluu

Minä tiedän, että tämä juttu ei kiinnosta monia sellaisiakaan, joita pitäisi kiinnostaa. Tämän pitäisi kiinnostaa jokaisen kunnan jokaista päättäjää, jokaista äänestäjää ja jokaista veronmaksajaa. Sote-uudistus on sellainen asia, josta valtakunnan päättäjät tuntuvat tietävän kaikkein vähiten ja suuri yleisö ohittaa asian huokaisten. Että kaipa ne tietävät ja onhan meille luvattu valinnanvapautta ja kuu taivaalta.

On käymässä niin, että todennäköisesti ainakin Pohjois-Karjalan peruskunnille tulee kahden vuoden kuluttua suolainen lasku. Lukekaapa ensin tämä Kuntalehden Siun Soten budjettia koskeva juttu, niin pysytte kärryillä.

Koko Pohjois-Karjalan yhdistetty perusterveydenhuolto aiotaan siis toteuttaa ensi vuonna peräti 0,7 % halvemmalla kuin mitä kunnat sen tänä vuonna toteuttavat. Lukuun on päästy siten, että kasvuksi on arvoitu 1,2 % ja siitä on vähennetty kiky-sopimuksen vaikutukset.

Jo tämä laskentakaava kertoo, että tavoite on utopiaa. Perusterveydenhuollon menot ovat vuosien ajan kasvaneet tasaista 4-5 %:n tahtia. Mikään ei oikeuta olettamaan, että näin ei kävisi nytkin. Tämän takia Juuka, Rääkkylä ja Lieksa olisivat olleet valmiita suurempiin maksuosuuksiin. Kaikki muut haluavat uskoa, että iso yksikkö toimii halvemmalla ja että yltiöoptimistinen talousarvio pystytään toteuttamaan.

Jos pystytään, niin hirveän hyvä. Jos ei pystytä, niin kahden vuoden kuluttua peruskuntiin tulee kova lasku. Sopimus on nimittäin sellainen, että kahden ensimmäisen vuoden aikana ei kuntiin tule lisälaskua, vaikka talousarvio ylittyisikin. Kunnat ojentavat kuntayhtymälle säkillisen rahaa ja kuntayhtymä on luvannut, että tällä se hoituu eikä kunnilta tarvita lisää. Mahdollinen alijäämä katetaan kuntayhtymän ottamalla velalla.

Vuoden 2019 alussa sote-palvelut siirtyvät kokonaan valtion rahoitettaviksi ja maakuntahallinnon toteutettaviksi. Ensimmäisen kahden vuoden aikana tehdyt velat eivät kuitenkaan siirry maakuntahallinnon ja valtion vastattaviksi. Ei niistä vastaa kuntayhtymäkään, sillä se puretaan ja velat siirtyvät kuntien vastuulle. Tämä lasku kolahtaa kuntiin kahden vuoden kuluttua ja se on todennäköisesti pienimmissäkin kunnissa miljoonaluokkaa.

Kuntayhtymän valtuusto otti melkoisen riskin hyväksyessään tällaisen budjetin. Jo alle vuoden kuluttua nähdään miten tässä tulee käymään. Jos talousarviossa aiotaan tosissaan pysyä, niin jostain on leikattava. Jos talousarvio ylitetään, niin kuntien tulevaisuudessa maksettavaksi otetaan velkaa.

Kirjoitin tämän jutun varmuuden vuoksi. Kun kuntien päättäjät loppuvuodesta 2018 kauhistelevat ”yllätyksenä” tulevaa miljoonalaskua, niin saanpahan sanoa, että mitäs minä sanoin.